LAPORAN STATUS KLINIS

I. Keterangan Umum Penderita

Nama : Ny. F

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawati Bank

II. Data-data medis Rumah Sakit

A. Diagnosis medis

Facitis Plantaris Bilateral

B. Catatan Klinis

1. Foto rontgen

Kesan : normal

Tidak ditemukan adanya kelainan pada tulang metatarsal dan calcaneus.

2. Lab

Tidak dilakukan

C. Terapi Umum (General Treatment)

- Medika Mentosa

Pirofel 0,5%

Mefinal 500 2x1

Myonep 2x1

Meloxicam 2x1

Lameson 2x1

Braxidin 3x1

Kalmeco 2x1

- Rehab Medik (fisioterapi)

D. Rujukan Fisioterapi dari dokter

Mohon di lakukan Tindakan fisioterapi US kedua tumit, TENS, strengthening exercise untuk Ny. F dengan diagnose Facitis Plantaris Bilateral.

III. Segi Fisioterapi

Tanggal : 14 Oktober 2014

A. Anamnesis ( Auto Anamnesis )

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan lemah dan tebal pada tungkai kiri, nyeri pada tumit saat lama memakai sepatu hak tinggi. Setelah beberapa bulan di ikuti nyeri pada tumit kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar Tiga bulan yang lalu pasien mengalami lemah pada kaki kiri dan nyeri pada tumit kiri. Tungkai kirinya terasa lemah, tebal dan lebih kecil dari tungkai kanannya. Setelah beberapa bulan di ikuti rasa nyeri pada tumit kanannya. Kemudian pada tanggal 14 oktober pasien memeriksakan diri ke poli Syaraf lalu di rujuk ke poli rehabilitasi medic (fisioterapi).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa dan tidak pernah mengalami hal-hal yang memicu penyakit tersebut.

4. Riwayat Penyakit Penyerta

Hipertensi (-)

Diabetes (-)

Penyakit jantung (-)

5. Riwayat Pribadi

Pasien adalah seorang karyawati Bank yang setiap hari memakai sepatu hak tinggi mulai dari pukul 08.00-17.00. pasien juga seorang ibu rumah tangga yang belum mempunyai anak.

6. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (bukan herediter).

7. Anamnesis system

a). Kepala dan leher

tidak ada keluhan sakit kepala dan ketegangan pada leher.

b). Kardiovaskuler

tidak ada keluhan keluhan sakit dada dan jantung berdebar-debar

c). Respirasi

tidak ada keluhan batuk dan sesak nafas

d). Gastrointestinal

tidak ada keluhan mual maupun sakit perut. BAB terkontrol.

e). Urogenitalia

tidak ada keluhan buang air kecil. BAK terkontrol.

f). Muskuloskeletal

di keluhkan adanya rasa lemah dan tebal pada tungkai bawah kiri dan rasa nyeri pada tumit kiri kemudian setelah beberapa bulan di ikuti rasa nyeri pada tumit kanan. Pasien mengalami Mialgia gatrocnemius sinistra dan atrofi gastrocnemius sinistra.

g). Nervorum

pasien mengeluhkan rasa tebal pada tungkai bawah kiri.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1.1 Pemeriksaan Tanda vital

a). Tekanan darah : 110/80 mmhg

b). Denyut nadi : 88 kali / menit

c). Pernafasan : 20 kali / menit

d). Temperatur : 35,5 ^oc

e). Tinggi Badan :160 cm

f). Berat badan : 52 kg

1.2 Inspeksi

- Statis : - KU Baik

- Tanda-tanda inflamasi (-)

- Pasien tidak memakai alat bantu

- Betis kiri lebih kecil dari betis kanan

- Dinamis : - pasien kehilangan fase heel strike pada tungkai kiri

- pasien terlihat menahan sakit saat berjalan

1.3 Palpasi

1. Suhu lokal tungkai bawah kanan dan kiri sama.

2. Tidak ada nyeri tekan pada ankle dan foot.

3. Tidak terdapat oedema pada tungkai bawah, ankle dan foot

4. Hipotonus m.gastrocnemius sinistra

1.4 Perkusi

Tidak dilakukan

1.5 Auskultasi

Tidak dilakukan

1.6 Gerakan dasar

a). Gerak aktif

Sinistra

Gerakan	Keterangan	Nyeri
Flexi knee	Tidak full ROM	Nyeri
Extensi knee	Full ROM	Tidak nyeri
Plantar flexi	Tidak full ROM	Nyeri
Dorci flexi	Full ROM	Tidak Nyeri
Eversi	Full ROM	Tidak Nyeri
inversi	Full ROM	Tidak Nyeri

Dextra

Gerakan	Keterangan	Nyeri
Flexi knee	Full ROM	Tidak Nyeri
Extensi knee	Full ROM	Tidak Nyeri
Plantar flexi	Full ROM	Tidak Nyeri
Dorci flexi	Full ROM	Tidak Nyeri
Eversi	Full ROM	Tidak Nyeri
Inverse	Full ROM	Tidak Nyeri

b). Gerak pasif

Sinistra

Gerakan	Keterangan	Nyeri	Endfeel
Flexi knee	Full ROM	Nyeri	Soft
Extensi knee	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Plantar flexi	Full ROM	Nyeri	Hard
Dorci flexi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Eversi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Inversi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard

Dextra

Gerakan	Keterangan	Nyeri	Endfeel
Flexi knee	Full ROM	Tidak Nyeri	Soft
Extensi knee	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Plantar flexi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Dorci flexi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Eversi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard
Inversi	Full ROM	Tidak Nyeri	Hard

c). Isometrik melawan tahanan

sinistra

Gerakan	Keterangan	Nyeri
Flexi knee	Mampu melawan tahanan minimal	Nyeri
Extensi knee	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Plantar flexi	Mampu melawan tahanan minimal	Nyeri
Dorci flexi	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Eversi	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Inverse	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri

Dextra

Gerakan	Keterangan	Nyeri
Flexi knee	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Extensi knee	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Plantar flexi	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Dorci flexi	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Eversi	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri
Inverse	Mampu melawan tahanan maximal	Tidak Nyeri

1.7 Kognitif, Intra Personal, dan interpersonal

Kognitif : pasien mampu mengingat memori jangka panjang maupun jangka pendek

Interpersonal : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan sangat kooperatif dengan terapis.

Intrapersonal : pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh.

1.8 Kemampuan fungsional dan aktifitas fungsional

a). Kemampuan fungsional dasar.

Pasien dapat secara mandiri melakukan gerakan dari terlentang, duduk, berdiri, menekuk lutut, meluruskan lutut.

b). Aktifitas fungsional

pasien mampu berjalan secara mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

c). Lingkungan aktivitas

lingkungan RS sangat efisien untuk latihan karena selain luas alat yang ada di RS memadai. Lingkungan di rumah pasien mendukung untuk kesembuhan di rumah.

C. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E)

2.1.Pemeriksaan nyeri dengan VAS pada Ankle

No	Nyeri	Sinistra	Dextra	Keterangan
1	Nyeri diam	0	0	Saat istirahat
2	Nyeri tekan	3,2	0	Pada tumit
3	Nyeri gerak	5,3	0	Pada saat berjalan

2.2.Pemeriksaan LGS dengan goneometer pada ankle kiri

	Sinistra	Dextra
S= PF-0⁰-DF	15^o-0⁰-20⁰	20^o-0⁰-45⁰
F= eversi-0⁰-inversi	15⁰-0⁰-20⁰	20^o-0⁰-45⁰

2.3 Pemeriksaan kekuatan otot Ankle dengan MMT

Grup otot	Sinistra	Dextra
Plantar flexi	3-	5
Dorci flexi	5	5
Eversi	5	5
Inverse	5	5

2.4 Antropometri tungkai bawah

Dari patella	Sinistra	Dextra
10 cm kebawah	34	31,5
10 cm kebawah	30	28,5
10 cm kebawah	21	20
Malleolus lateralis	23,5	23

3. Diagnosis Fisioterapi

3.1 Impairment

- kelemahan pada tungkai kiri

- nyeri pada tumit kiri dan kanan pada saat berjalan

- adanya atrofi pada gastrocnemius sinistra

-nyeri tekan pada gastrocnemius kiri dan tumit kiri

3.2 Fungsional limitation

- menurunnya kemampuan aktivitas fungsional misalnya untuk gerakan jinjit dan berjalan terlalu lama dan memakai sepatu hak tinggi

- pasien mengalami kesulitan pada saat naik turun tangga

3.3 disability

Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas social dan dapat berinteraksi dengan lingkungan, masyarakat dll

4. Program Fisioterapi

5.1 Tujuan Fisioterapi :

- Mengurangi nyeri pada tumit kanan dan kiri

- Meningkatkan LGS Pergelangan kaki kiri

- Meningkatkan kekuatan otot gastrocnemius

- meningkatkan kemampuan fungsional gerak dan fungsi pasien guna meningkatkan kualitas hidup.

5.2 Teknologi Alternatif

- Ultra Sonic

- TENS

- Strengthening excersise

- Streching excersise

- Kompres panas dan dingin

5.3 Teknologi yang dilaksanakan (jelaskan argumentasi / alasan mengapa ini yang dilaksanakan)

1. Ultra Sonic : gelombang suara dengan frekuensi > 20.000 Hz yang mempunyai efek mikro massage . meningkatkan sirkulasi darah , relaxsasi otot mengurangi nyeri, meningkatkan kemampuan regenerasi.

2. TENS adalah suatu bentuk elektro terapi yang bertujuan untuk membloking nyeri sehingga rasa nyeri pasien berkurang

3. terapi latihan yang bertujuan untuk stretching atau penguluran otot dan strengthening atau penguatan yang bertujuan untuk penguatan otot.

3. EDUKASI

- Melakukan latihan dirumah seperti yang diajarkan oleh fisioterapi

- Memberi motivasi kepada pasien

- Memberi bantalan empuk pada tumit

4. RENCANA EVALUASI

- Nyeri menggunakan skala VAS

- Kekuatan otot menggunakan MMT

- LGS menggunakan Goneometer

- Antropometri menggunakan Midline

4. Prognosis

Quo at vitam : bonam

Quo at sanam : bonam

Quo at Fungsionam : dubia ad bonam

Quo at cosmeticam : dubia ad bonam

5. Penatalaksanaan fisioterapi

1. Ultra Sonic

- Posisi Pasien : pasien prone lying

- Posisi terapis : Duduk di samping dekat tumit pasien

- Pelaksanaan :

Alat diatur sedemikian rupa sehingga tangkai mesin dapat menjangkau tangan yang akan diterapi.kemudian area yang akan diterapi diberikan coupling medium kemudian tranduser ditrempelkan lalu mesin dihidupkan lalu tranduser digerakan pelan-pelan dan irama yang teratur di atas pergelangan tangan dengan arah tegak lurus dengan area terapi, tranduser harus selalu kontak dengan kulit, dan jangan sekali-kali tranduser kontak dengan udara karena udara adalah medium yang yang sangat tidak cocok karena hampir semua energi Ultra Sonic dipantulkan. Selama proses terapi berlangsung harus mengontrol panas yang dirasakan pasien. Jika selama pengobatan rasa nyeri dan ketegangan otot meninggi, dosis harus dikurangi dengan menurunkan intensitas. Hal ini berkaitan dengan overdosis. Setelah terapi selesai intensitas dinolkan, kemudian alat dirapikan seperti semula.

- Frequensi : 3 MHz dengan arus continues

- Intensitas : 0,45-0,60 watt/ cm2.

- Waktu : Luar Area / ERA

25 cm2 / 5 = 5 menit

2. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulatuion (TENS)

a) Persiapan alat

Pastikan mesin masih dalam keadaan baik. Siapkan pad yang sama besar dan dalam kondisi yang cukup basah sehingga hantaran listrik yang sampai ke jaringan dapat penuh. Harus diperhatikan pula pemasangan kabel, metode pemasangan dan penempatan pad sampai pemilihan waktu dan intensitas.

b) Persiapan pasien

Posisikan pasien pada posisi aman dan nyaman, yaitu dengan posisi tidur tengkurap. Beri penjelasan pada pasien tentang terapi yang akan dilakukan. Penjelasan bisa berupa nama terapi, mengapa terapi ini dipilih, rasa yang diharapkan selama terapi dan efek terapi.

c) Pelaksanaan terapi

Pasang pad pada otot gastrocnemius atau pada daerah yang nyeri. Kemudian hidupkan mesin dan atur arus dengan intensitas 20 hz, dan waktu 10 menit, setelah 5 menit terapi berjalan periksalah pasien untuk mengetahui apa yang dirasakan.jika pasien tidak lagi merasakan arus, maka intensitas harus dinaikkan. Setelah terapi selesai mesin dimatikan dan lepas pad dari pasien, serta dapat dilanjutkan program terapi yang lainnya.

3. Terapi latihan

Teknik terapi latihan yang digunakan dalam hal menurunkan rasa nyeri penderita Fascitis Plantaris.

Towel stretch : Long sitting dengan senyaman mungkin. Letakkan dan tarik handuk di bawah telapak kaki. Tahan posisi ini selama 15 sampai 30
detik kemudian relaks. Ulangi 3 kali.
Standing calf muscles stretch: Menghadap dinding, letakkan tangan ke dinding. Luruskan salah satu kaki, kemudian tekuk lutut pada sisi yang satunya, dorong perlahan-lahan sampai merasakan peregangan di bagian belakang betis. Tahan posisi ini selama 15 sampai 30 detik. Ulangi 3 kali.

· Plantar fascia stretch: Berdiri dengan kaki menapak di tangga. Langkahkan kaki hingga tumit yang menumpu secara bergantian sampai merasakan peregangan di lengkungan kaki Anda. Tahan posisi ini selama 15 sampai 30 detik dan kemudian relaks. Ulangi 3
kali.

· Frozen can roll : letakkan bola tenis pada bawah telapak kaki, bolak-balik dari tumit sampai pertengahan arkus Ulangi selama 3 sampai 5 menit. Latihan ini sangat bermanfaat jika dilakukan hal pertama di pagi hari.

· Towel pick up: Dengan tumit di lantai, mengambil handuk dengan jari-jari kaki kemudian rileks. Ulangi 10 sampai 20 kali.

· Static and dynamic balance exercises

- Tempatkan kursi di samping kaki dan berdiri tegak. (Ini akan memberikan Anda keseimbangan). Berdiri di kaki yang sakit. Cobalah untuk mempertahankan posisi ini dan keseimbangan di sisi yang sakit selama 30 detik.

- Berdiri di posisi yang sama seperti di atas. Jaga kaki Anda dalam posisi ini dan maju di depan dengan tangan sisi yang sakit, sehingga lutut Anda menekuk. Ulangi 10 kali sambil mempertahankan ketinggian arkus. Lakukan 2 kali pengulangan.

- Berdiri di posisi yang sama seperti di atas. Sementara mempertahankan ketinggian kaki anda, mencapai tangan sisi yang sakit ke arah kursi. Semakin jauh mencapai, semakin menantang latihan. Lalukan 2 set 10 kali hitungan.

· Resisted dorsiflexion: long sitting, gerakkan kaki yang sakit ke arah plantar flexi kemudian lawan tahanan dari terapis. Perlahan kembali ke posisi awal. Lakukan 3 set 10 kali hitungan.

· Resisted plantarflexion: long sitting, gerakkan kaki yang sakit ke arah dorsi flexi kemudian lawan tahanan dari terapis. Perlahan kembali ke posisi awal. Lakukan 3 set 10 kali hitungan.

· Resisted inversi: long sitting, gerakkan kaki yang sakit ke arah eversi kemudian lawan tahanan dari terapis. Perlahan kembali ke posisi awal. Lakukan 3 set 10 kali hitungan.

· Resisted eversi: long sitting, gerakkan kaki yang sakit ke arah inversi kemudian lawan tahanan dari terapis. Perlahan kembali ke posisi awal. Lakukan 3 set 10 kali hitungan.

1. Terapi hari pertama selasa, 14 oktober 2014

- Ultra Sounds

- TENS

- Terapi latihan

2. Terapi hari kedua rabu, 15 oktober 2014

- Ultrasounds

- TENS

- Terapi latihan

3. Terapi hari ketiga kamis, 16 oktober 2014

- Ultrasounds

- TENS

- Terapi latihan

4. Terapi hari keempat jumat, 17 oktober 2014

- Ultrasounds

- TENS

- Terapi latihan

5. Terapi hari kelima sabtu, 18 oktober 2014

- Ultrasounds

- TENS

- Terapi latihan

6. Terapi hari keenam senin, 20 oktober 2014

- Ultrasounds

- TENS

- Terapi latihan

H. EVALUASI

1. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

Gerakan	T1	T2	T3	T4	T5	T6
Plantar flexi	3-	3-	3-	3-	3+	3+
Dorci flexi	5	5	5	5	5	5
Eversi	5	5	5	5	5	5
Inverse	5	5	5	5	5	5

2. Evaluasi LGS Ankle S=palmar flexi -0- dorci flexi

Terapi	Ankle sinistra Aktif	Ankle sinistra Pasiv	Ankle dextra aktif	Ankle dextra Pasiv
1	S=15-0-20	S=20-0-30	S=20-0-45	S=25-0-50
2	S=15-0-20	S=20-0-30	S=20-0-45	S=25-0-50
3	S=15-0-20	S=20-0-30	S=20-0-45	S=25-0-50
4	S=15-0-20	S=20-0-30	S=20-0-45	S=25-0-50
5	S=20-0-30	S=25-0-35	S=20-0-45	S=25-0-50
6	S=20-0-30	S=25-0-35	S=20-0-45	S=25-0-50

Evaluasi LGS Ankle T=eversi -0- inverse

Terapi	Ankle sinistra Aktif	Ankle sinistra Pasiv	Ankle dextra aktif	Ankle dextra Pasiv
1	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35
2	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35
3	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35
4	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35
5	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35
6	T=20-0-30	T=25-0-35	T=20-0-30	T=25-0-35

3. evaluasi derajat nyeri dengan VAS

Nyeri	T1	T2	T3	T4	T5	T6
Nyeri diam	0	0	0	0	0	0
Nyeri tekan	3,2	3,9	3,7	2,5	3,4	2,3
Nyeri gerak	5,3	5,6	4,5	4,8	4,7	4,5

4.Antropometri

Tidak ada perubahan

Dari patella	Sinistra	Dextra
10 cm kebawah	34	31,5
10 cm kebawah	30	28,5
10 cm kebawah	21	20
Malleolus lateralis	23,5	23

I. HASIL TERAPI AKHIR

Dari hasil terapi pasien atas nama ny. F selama 6 kali di peroleh hasil :

1 Adanya peningkatan kekuatan otot mulai dari 3- menjadi 3+

2 Adanya peningkatan LGS Ankle sinistra dari 15^0-0^o-20⁰ menjadi 20⁰-0⁰-30⁰pada gerakan palmar flexi dan dorci flexi. Pada gerakan eversi dan inverse sudah full ROM.

3.adanya penurunan nyeri tekan pada tumit dan penurunan nyeri gerak pada saat berjalan

4. tidak ada penambahan massa otot.

Physio-Muda

Jumat, 03 April 2015

STATUS KLINIS FISIOTERAPI FASCIITIS PLANTARIS

C. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E)